La psichiatria può essere considerata,a tutti gli effetti,una scienza?

Di Louis Menand
http://www.newyorker.com

Si arriva al lavoro e qualcuno vi informa che avete tempo fino alle 05:00 per ripulire il vostro ufficio. Siete stati licenziati. In un primo momento, la tua famiglia è coraggiosa e di supporto, e anche se si è in stato di shock, ti ​​convinci che sei pronto per qualcosa di nuovo. Poi ci si inizia a  svegliarsi alle 3 del mattino, a quanto pare, al fine di fissare il soffitto. Non è possibile  raffigurare il volto del dipendente che è stato deputato a dare la cattiva notizia. Non ha l'aspetto di George Clooney. Lui ha fantasie su cose terribili che accadono a lui, al tuo capo, a George Clooney. Potete trovare-un romanzo di riconoscimento, non solo il non avere desiderio sessuale, ma anche il disinteressamento per esso. Reagisci irritato quando gli amici vi consigliano di lasciar andare e andare avanti. Dopo una settimana, si ha un tempo difficile per alzarsi dal letto al mattino. Dopo due settimane, si hanno difficoltà a uscire di casa. Si va da un dottore. Il medico ascolta il tuo racconto e prescrive un antidepressivo. Non si prende?

Tuttavia si va a prendere questa decisione, senza leggere la letteratura psichiatrica. Tutto in essa, dalla scienza ( le medicine funzionano davvero?) alla metafisica (la depressione è davvero una malattia?), ti confonde. Non c'è accordo su ciò che provoca depressione e  non c'è consenso su ciò che cura. Praticamente nessuno scienziato aderisce al  teoria "dell'uomo in sala d'attesa" , che la depressione è causata da una mancanza di serotonina, ma molte persone riferiscono di sentirsi meglio quando si prendono farmaci che influenzano la serotonina e altri prodotti chimici del cervello.

Vi è il sospetto che l'industria farmaceutica stia mescolando gli studi che dimostrano che i farmaci antidepressivi siano sicuri ed efficaci, e che la pubblicità diretta ai consumatori del settore è per incoraggiare le persone a chiedere pillole per curare condizioni che non sono malattie (come la timidezza) o superare i problemi della vita ordinaria (come essere licenziato). La Food and Drug Administration è stata accusata di una soglia troppo bassa per l'approvazione di farmaci di marca. I critici sostengono che le organizzazioni sanitarie sono danneggiate  dalla "generosità" dell'industria, e che le regole per i conflitti d'interesse  siano  permissive o inesistenti. All'interno della professione, il manuale che prescrive i criteri per la diagnosi ufficiali, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, noto come il DSM, è stato oggetto di critiche da decenni. E i medici prescrivono antidepressivi per i pazienti che non soffrono di depressione. La gente prende antidepressivi per disturbi alimentari, attacchi di panico, eiaculazione precoce, e alcolismo.

Questi disturbi non provengono solo da sociologi, professori inglesi, ed altri "facinorosi" , ma sono stati fatti da persone  nel campo della psichiatria stessa. Come una branca della medicina, la depressione sembra essere un pasticcio. In affari, tuttavia, è estremamente buona. Tra il 1988, l'anno dopo che  il Prozac è stato approvato dalla FDA, e il 2000, l'uso di antidepressivi per adulti è quasi triplicato. Entro il 2005, uno su dieci americani aveva una prescrizione per un antidepressivo. IMS Health, una società che raccoglie i dati per l'assistenza sanitaria, riferisce che  nel 2008,negli Stati Uniti, un centinaio  e 64 milioni di  prescrizioni sono state scritte per gli antidepressivi, e le vendite sono ammontate a $ 9,6 miliardi. Come una persona depressa potrebbe chiedere, cosa significa tutto questo?

Le tesi di Greenberg e Kirsch

Due nuovi libri, "Depressione Manufacturing"  di Gary Greenberg (Simon & Schuster, $ 27) e “The Emperor’s New Drugs” di Irving Kirsch (di base, 23,95 dollari), suggeriscono che il dissenso prevale anche tra i dissidenti. Entrambi gli autori sono ostili al regime psicoterapeutico, ma per ragioni che  sono incompatibili. Greenberg è uno psicologo che ha una pratica in Connecticut. Lui è uno scrittore particolarmente eloquente, e il suo libro offre un grand tour della storia della medicina moderna, così come un sguardo da vicino delle pratiche contemporanee, tra cui gli studi clinici di droga,la  terapia cognitivo-comportamentale, e di imaging cerebrale. L'Istituto Nazionale di Salute Mentale stima che più di quattordici milioni di americani soffrono di depressione maggiore, ogni anno, e più di tre milioni soffrono di depressione minore (i cui sintomi sono più miti, ma durano più a lungo di due anni). Greenberg ritiene che i numeri come questi sono ridicoli, non perché le persone non sono depresso, ma perché, nella maggior parte dei casi, la depressione non è una malattia mentale. E 'una risposta sensata da un mondo folle.
Greenberg riguarda fondamentalmente la patologizzazzione  di malinconia e disperazione, e l'invenzione di pillole per sottoporre le persone di questi sentimenti, come una vasta cospirazione capitalista per incollare una grande faccia sorridente su un mondo per il quale   abbiamo buone ragioni per sentirsi male . Lo scopo della cospirazione è di convincerci che è tutto nella nostra testa, o, in particolare, nel nostro cervello, che la nostra infelicità è un problema chimico, non  esistenziale. Greenberg è un  critico della psicofarmacologia, ma è ancora più critico della terapia cognitivo-comportamentale, o CBT, una forma di terapia della parola che aiuta i pazienti a costruire strategie di coping, e non si basa su farmaci. Egli chiama C.B.T. "Un metodo di indottrinamento alle devozioni di ottimismo americano, un'ideologia tanto quanto un trattamento medico."
In realtà, Greenberg sembra credere che lo scopo della psichiatria contemporanea nella maggior parte delle sue forme ad eccezione esistenziale-umanistica terapia della parola, che è una vera e propria scuola di psicoterapia, e che sembra essere quello che egli pratica, è principalmente di convincere la gente ad accettare le attuali disposizioni. E non è nemmeno che le aziende farmaceutiche e l'istituzione psichiatrica hanno un qualche tipo di partecipazione morale o politica in questi accordi, che sono in gioco, al fine di proteggere lo status quo. Vedono solo, nell'infelicità del mondo, la possibilità di fare soldi. Hanno inventato una malattia in modo che possano vendere la cura.
Greenberg sta ripetendo una critica comune alla psichiatria contemporanea, che è che la professione sta creando criteri sempre più ampi per la malattia mentale che finiscono per l'etichettare come persone malate che sono solo diversi, un fenomeno che ha conseguenze per il sistema assicurativo, il sistema giudiziario, la somministrazione del benessere sociale, e il costo delle cure sanitarie.


Irving Kirsch è uno psicologo americano che ora lavora nel Regno Unito. Quindici anni fa, ha iniziato a condurre meta-analisi di sperimentazioni di farmaci antidepressivi. Una meta-analisi è un estratto statistico di molti studi sui farmaci singoli, e il metodo è controverso. Le sperimentazioni di farmaci sono progettate per diversi motivi, alcune sono fatte per ottenere l'approvazione del governo per un nuovo farmaco, e alcune sono fatte per confrontare i trattamenti, e hanno diversi processi per tutto, dalla selezione dei partecipanti alla misurazione dei risultati. La regolazione di queste differenze è complicata, e i primi lavori di  Kirsch sono stati aspramente criticati per ragioni metodologiche da Donald Klein, della Columbia University, che è stato una delle figure chiave nella trasformazione della psichiatria ad una pratica di base biologica. Ma, come Kirsch sottolinea, le meta-analisi sono diventate più comunemente usate e accettate.

La conclusione di Kirsch  è che gli antidepressivi sono solo effetto  placebo . Ovviamente, questo non è ciò che i singoli test hanno mostrato. Se lo avessero fatto, allora nessuno dei farmaci testati avrebbe ricevuto l'approvazione. Sperimentazioni di farmaci normalmente testare farmaci contro placebo-pillole di zucchero-che sono dati ad un gruppo di controllo. Nei un test di successo è tipicamente mostra una superiorità piccolo ma statisticamente significativo (cioè superiore potrebbe essere dovuta al caso) del farmaco al placebo. Così come si può Kirsch affermare che i farmaci hanno zero valore medicinale?
La sua risposta è che il vantaggio statistico, quando salta fuori, è un effetto placebo. Sperimentazioni di farmaci sono in doppio cieco: né ai pazienti (pagati volontari), né ai medici (anche a pagamento) viene detto quale gruppo sta diventando la droga e quale sta diventando il placebo. Ma gli antidepressivi hanno effetti collaterali, e le pillole di zucchero no. Comunemente, gli effetti collaterali degli antidepressivi sono cose tollerabili come nausea, agitazione, secchezza delle fauci, e così via. (Raramente, non vi è, per esempio, l'epatite, ma per i pazienti che sviluppano l'epatite non si completa il processo.) Ciò significa che un paziente che sperimenta gli effetti collaterali minori può concludere che sta prendendo il farmaco, e iniziare a sentirsi meglio, e un paziente che non ha effetti collaterali può concludere che  sta prendendo il placebo, e si sente peggio. Il calcolo Kirsch, l'effetto placebo,  ritiene che si sta assumendo una pillola che vi farà sentire meglio, quindi, si sente meglio e spazza via la differenza statistica.
Un'obiezione alla tesi di Kirsch è che la risposta agli antidepressivi è estremamente variabile. Si possono avere diverse prescrizioni diverse per trovare un farmaco che funziona. La misurazione di un antidepressivo solo contro un placebo non è una prova dell'efficacia degli  antidepressivi come una categoria. E c'è un noto studio, chiamato le alternative di trattamento in sequenza per alleviare la depressione, o STAR * D di prova, in cui è stata data ai pazienti una serie di diversi antidepressivi. Anche se solo il 37 per cento ha  recuperato a livello del primo farmaco, un altro diciannove per cento ha recuperato a livello del secondo farmaco, il sei per cento nel terzo, e il cinque per cento, dopo il quarto-a 67-per-cento per il  tasso di efficacia per l'antidepressivo farmaco, molto migliore rispetto al tasso raggiunto da un placebo.
Kirsch suggerisce che il risultato in STAR * D può essere un grande effetto placebo . Egli cita uno studio  dell'Università di Oklahoma del 1957, in cui i soggetti hanno preso un farmaco che provoca nausea e vomito  , e poi un'altro farmaco, che previene la nausea e il vomito. Dopo il primo farmaco anti-nausea, i soggetti sono stati passati a un altro farmaco anti-nausea, poi un terzo, e così via. Con l'interruttore di sesto, il cento per cento dei soggetti ha riferito che non sentiva più la nausea, anche se ognuno dei farmaci anti-nausea era un placebo.

Traduzione e adattamento di Salvatore Santoru

Fonte :http://www.newyorker.com/arts/critics/atlarge/2010/03/01/100301crat_atlarge_menand